憂鬱症與 rTMS：當藥物或心理治療改善有限時

rTMS 通常不是憂鬱症的第一步。常見的情境是：已經用過一種以上的抗憂鬱藥，劑量與時間都足夠，症狀仍然明顯；或是藥物副作用讓人難以繼續；也有人因為懷孕規劃、身體狀況或個人考量，希望多了解非藥物的選擇。

在這些情況下，醫師會先重新確認診斷，再一起評估 rTMS、調整藥物、加強心理治療或其他治療的利弊。rTMS 是其中一個選項，不是唯一答案。

「難治型憂鬱」（treatment-resistant depression）一般指至少兩種劑量與療程都足夠的抗憂鬱藥治療後，仍未達到明顯改善。這個名稱聽起來嚴重，但它描述的是「目前的方法效果不夠」，不代表沒有其他方法。

判斷之前，醫師會確認幾件事：診斷是否正確（例如雙極性疾患、甲狀腺問題、睡眠疾患、物質使用都可能讓憂鬱看起來「藥物無效」）、藥物是否真的用到足夠劑量與時間、是否有持續的壓力來源或共病焦慮。這些整理本身，往往就能找到下一步。

2007 年 O'Reardon 等人的多中心隨機對照試驗，納入 301 名對抗憂鬱藥反應不佳的重度憂鬱症患者，比較真刺激與假刺激。治療方式為每週 5 次、每次 3000 個脈衝、刺激強度為運動閾值的 120%，持續 4–6 週。真刺激組在主要量表上的改善顯著優於假刺激組，第 6 週的緩解率約為假刺激組的兩倍，因不良反應退出的比例也低。

2023 年發表於《BMC Psychiatry》的統合分析，整理兩種抗憂鬱藥效果有限後加上 rTMS 的隨機假刺激對照試驗：19 項研究、854 名患者中，主動 rTMS 組約近四成達到治療反應，假刺激組約一成。

這些數字的意義是「和假刺激相比，主動刺激提高了改善的機會」，不是「每個人都會改善」。實際效果因人而異，是否適合需由醫師評估。

臨床試驗的條件很嚴格，真實門診的病人通常更複雜。2012 年 Carpenter 等人追蹤美國 42 個門診、平均已試過 2.5 種抗憂鬱治療的患者，依醫師評估的反應率約 58%、緩解率約 37%；以病人自填量表評估時，反應率約 4–6 成、緩解率約 3 成。

觀察研究沒有假刺激對照，數字會比隨機試驗樂觀一些，但它提供一個參考：在真實門診裡，有相當比例的人在療程後有明顯改善，也有一部分人改善有限。

2019 年 Senova 等人整理 19 項追蹤研究：在療程中有反應的人，3 個月後約 66% 仍維持反應、6 個月約 53%、12 個月約 46%。接受維持治療的人，維持反應的比例較高。

因此療程結束不是終點。醫師通常會和你討論後續追蹤、藥物與心理治療的安排，以及症狀回來時的處理方式，包括是否需要再一次療程。

多數研究中的 rTMS 是在原本的藥物之外「加上去」的治療，很多人在療程期間維持原本的用藥。rTMS 不等於停藥：任何減藥或停藥都需要和醫師討論，自行停藥可能出現戒斷症狀或讓憂鬱復發。

心理治療也可以同時進行。rTMS 處理的是大腦迴路的調節，心理治療處理的是想法、行為與生活中的壓力來源，兩者的角色不同，常常可以互補。

第一次門診前，先把資料整理好，能讓評估更有效率：症狀開始的時間與變化、用過的藥物（名稱、劑量、時間、效果與副作用）、做過的心理治療、睡眠狀況，以及是否有癲癇病史、頭部金屬植入物或電子醫療裝置。